KRÖNIKA

Bengt Westerberg

Inte självklart att ökad träffsäkerhet är bra

F d partiledare för Liberalerna
(då Folkpartiet) och socialminister, ”pappa”
till LSS- och assistansreformen

I debatten om LSS och personlig assistans återkommer den ansvariga ministern Åsa Regnér gång på gång till att hon vill ha ett mer ”träffsäkra” insatser. I direktiven till den nya LSS-utredningen nämns behovet av ökad träffsäkerhet ett tiotal gånger.

Tanken är rimligen att de personer med omfattande funktionsnedsättningar som omfattas av lagen ska få rätt insatser för att kunna leva ett liv som andra och få goda levnadsförhållanden. I den meningen är önskemålet om träffsäkerhet okontroversiellt. Men det finns skäl att närmare granska de bakomliggande tankarna.

Kommunerna är huvudansvariga för insatserna i lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS. Regeringen menar att de kommunala insatserna uppvisar sådana brister att många brukare får ett incitament att välja statlig assistansersättning framför andra insatser, och samtidigt att den statliga assistansersättningen ger kommunerna ett incitament att inte utveckla insatser som skulle kunna utgöra alternativ till personlig assistans. Detta är ett problem eftersom det bedöms leda till att brukare inte får de insatser som de skulle vara mest betjänta av och/eller att insatserna – läs assistansersättning – blir mer kostsamma än nödvändigt.

De kommunala insatser som det handlar om är framförallt boende med service i olika former, daglig verksamhet, olika former av avlösarservice och ledsagning. Eftersom det finns 290 kommuner är det naturligt att dessa insatser utformas på litet olika sätt. Ofta är de av mycket god kvalitet, ibland av sämre.

Om det generellt vore så att kommunala insatser och statlig assistansersättning vore utbytbara borde det finnas en tendens att i kommuner där det utgår mycket assistansersättning så skulle de kommunala kostnaderna vara lägre, och vice versa. Någon sådan tendens har emellertid inte kunnat påvisas. Den statliga LSS-kommittén (SOU 2008:77) visade att det snarare är tvärtom, d v s att i kommuner där kostnaderna för assistansersättning är höga så är också de kommunala kostnaderna för andra LSS-insatser höga. Det hindrar naturligtvis inte att det bland alla Sveriges kommuner kan finnas sådana som uppvisar ett annat mönster. Men det indikerar att det i det stora hela snarare är behoven som styr insatserna än försök från kommunerna att övervältra kostnader på staten.

Regeringen antyder alltså att brukare skulle ha ett incitament att välja assistansersättning framför andra insatser. Men riktigt så enkelt är det inte. En brukare som är missnöjd med sitt LSS-boende kan inte bara välja assistansersättning i stället. För att kunna få assistansersättning krävs att det föreligger omfattande grundläggande behov. I praktiken torde det vara nästan omöjligt att få assistansersättning bara på grund av missnöje med kvaliteten i ett LSS-boende.

Alternativen till personlig assistans är huvudsakligen LSS-boende eller stöd av social hemtjänst i eget boende. I bägge fallen kan de i vissa situationer kompletteras med ledsagning och ibland avlösning. De var dessa insatser som stod till buds innan den personliga assistansen introducerades 1994. Det är också de alternativen som de utredningar som regeringen stödjer sig på har spekulerat i.

Regeringen tanke är att dessa insatser, och möjligen andra – vilka är man dock förtegen om – genom förstärkt kvalitet skulle kunna bli både billigare och bättre för brukarna än personlig assistans, d v s med regeringens terminologi mer träffsäkra.

Ett problem är att insatserna redan med dagens (lägre) kvalitet inte är särskilt mycket billigare är personlig assistans.

Det är tänkbart att LSS-boende genomsnittligt sett är något billigare än personlig assistans, men i många enskilda fall blir det faktiskt tvärtom.

Social hemtjänst i egen bostad kan bli billigare men förutsätter då en kraftig reduktion av antalet timmar hos brukaren. Vid fem besök per dag från hemtjänsten går det jämnt upp. För någon väsentlig besparing får det inte bli mer än två-tre besök.

Om kvaliteten i LSS-boendena ska öka kan det handla om ökad personaltäthet så att personalen får mer tid att t ex gå ut med de boende på staden. I hemtjänsten handlar det om kontinuitet – samma personer vid varje besök – och täta besök. I bägge fallen innebär höjd kvalitet ökade kostnader och därmed än mindre eller ingen skillnad jämfört med personliga assistans.

I flera statliga rapporter har det antytts att det finns brukare som redan i dag skulle föredra LSS-boende i någon form framför egen bostad och personlig assistans, men som tvingas acceptera det sistnämnda alternativet därför att det saknas lämpligt LSS-boende. Det kan givetvis finnas sådana exempel, men det finns knappast någon grund för att tro att det skulle vara särskilt vanligt. Försäkringskassan ställde år 2011 en rad frågor till dem så då hade assistansersättning (Socialförsäkringsrapport 2011:18). En fråga gällde hur de helst ville bo. Svaren kan jämföras hur de då faktiskt bodde. Se tabell 2 sid 18 och Figur 19 sid 38 i Socialförsäkringsrapport 2011:18

”Drygt 85 procent hade eget boende, 89 procent ville helst ha det. 8 procent hade LSS-boende, bara drygt 2 procent ville helst ha det.”

Som framgår är tendensen snarare att många av dem som bor i LSS-boenden hellre skulle vilja ha eget boende. Nu kan det invändas att bilden skulle vara annorlunda om kvaliteten i LSS-boendena var högre, men om det kan vi bara spekulera.

Även om det är svårt att visa att kostnaderna skulle minska särskilt mycket, om ens alls, om personlig assistans skulle ersättas med LSS-boende eller social hemtjänst, skulle det ändå kunna anses önskvärt om det skulle innebära en större träffsäkerhet vad gäller brukarnas möjligheter att leva som andra och till goda levnadsvillkor.

En viktig fråga är vem som ska bedöma om insatserna är träffsäkra eller inte. I lagen sägs att de ska vara grundade i respekt för den enskildes självbestämmanderätt och integritet, att hen ska ha inflytande och medbestämmande över insatserna och att de ska anpassas till hens individuella behov. Detta implicerar att det också är den enskilde mottagaren som i första hand ska avgöra om insatserna är träffsäkra eller inte.

Det kan innebära en särskild svårighet när mottagaren har begränsad autonomi. Man får då i första hand förlita sig på hens gode man. Det kan vara problematiskt, särskilt om gode mannen också är t ex personlig assistent, men något riktigt bra alternativ finns knappast. Dock kan det i sådana fall vara rimligt att också externa bedömare får avge sin uppfattning.

Att enskilda ska värdera insatserna uppfattas av vissa myndigheter som ett problem. De vill helst ha mer objektiva mått på kvalitet och träffsäkerhet så att de inte är utlämnade till den enskildes subjektiva värderingar.

Regeringen stödjer sig i utredningsdirektiven på ett resonemang, som har förts av Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) och som kan ses som ett exempel på denna tendens. ISF anser att begreppen goda levnadsvillkor, delaktighet, självständighet och att leva som andra bör definieras mer precist i LSS. Lagen bör också ge tydliga svar på vilka behov som ska tillgodoses genom personlig assistans. ISF är kritisk mot att det inte finns krav på att den assistansberättigade faktiskt genomför de aktiviteter som hen har beviljats tid för. ISF tycker därför att man tydligare ska reglera och standardisera vilka behov som stöd kan beviljas för och öka det allmännas kontroll av hur assistansersättningen används och närmare koppla ihop beslutet med utförandet. Den vill också ställa krav på redovisning av innehållet i insatsen och på vem som har utfört den. Regeringen stödjer sig som sagt på detta resonemang och vill också öka regleringen av insatsen.

ISF är således kritisk mot att begrepp som goda levnadsvillkor och leva som andra inte är preciserade i lagen. Att uttrycka allmänt formulerade mål är emellertid inte ovanligt i välfärdslagstiftning. Eftersom goda levnadsvillkor kan innebära olika saker för olika människor och eftersom både personer med funktionsnedsättning och ”andra” lever många olika slags liv menar jag att det i praktiken är ogörligt att i lagen ha en uttömmande beskrivning av begreppens innebörd.

ISF anser att ett positivt undantag från de allmänna formuleringarna är den precisering som har skett i LSS § 9a av vad som avses med grundläggande behov. Jag anser att uppräkningen av de grundläggande behoven i själva verket visar på problemet. I förarbetena nämns vissa behov som exempel på behov som ska kunna tillgodoses av personlig assistans. Det sägs uttryckligen att det är just exempel, men genom att nämna dem utan denna reservation har de i lagen blivit till en uttömmande lista. Den har ytterligare preciserats genom den s k normering av vad som anses vara grundläggande behov som Försäkringskassan har genomfört, delvis med stöd av beslut från Högsta förvaltningsdomstolen. Konsekvensen har blivit att en rad behov som bäst skulle kunna tillgodoses med personlig assistans nu är uteslutna från insatsen, t ex medicinska behov och egenvård. Försäkringskassan försvarar sig med att de bara följer lagen. Här skulle verkligen behövas ökad träffsäkerhet, men sådana exempel lyser med sin frånvaro i direktiven.

Man kan befara att det skulle få mycket olyckliga konsekvenser om man i enlighet med ISF tankar valde att göra en uttömmande uppräkning i lagen av vilka behov som den ska beakta. Konsekvensen skulle bli att en rad behov och situationer som finns eller uppkommer i verkligheten inte skulle omfattas av lagen.

Mot bakgrund av de tankar om ökad reglering som framförs av ISF och regeringen finns det skäl att erinra om vad som låg bakom kraven från brukare på 1980-talet att få ersätta den tidens kommunala insatser med personlig assistans. De kommunala insatserna ansågs just alltför reglerade. Kommunerna bestämde till vad insatserna fick användas och när och av vem de skulle utföras. Brukarna ville i stället få möjlighet att själva disponera de resurser kommunerna var beredda att satsa på dem till att anställa sina egna personliga assistenter. De skulle därigenom få ett avgörande inflytande över vem som skulle utföra insatsen, men också över exakt när och till vad den skulle användas. När många har kallat assistansreformen en frihetsreform har det i hög grad handlat om just denna möjlighet till självbestämmande.

Det finns en inbyggd konflikt mellan brukarnas önskemål att få bestämma själva och myndigheternas önskan om reglering och kontroll. I dagens system hemställer brukaren om timmar för vissa aktiviteter, men är sedan fri att disponera dem för andra aktiviteter om hen så önskar. Det enda kravet är att assistansersättning används just till assistans och inte till annat.

Denna frihet vill ISF – och sannolikt också regeringen – inskränka. ISF vill reglera och standardisera vilka aktiviteter som brukaren ska ha rätt att delta i och öka kontrollen över att hen deltar i just dessa aktiviteter och inte i några andra. En sådan ordning skulle innebära ett steg tillbaka mot det system som fanns före assistansreformen.

För ISF och kanske regeringen kräver ökad träffsäkerhet mer regleringar och minskad frihet, för den enskilde att insatsen är flexibel och att hen får bestämma själv när och till vad den ska användas.

Det är viktigt att lyssna på den enskilde brukaren när insatserna ska ges. Om de föredrar LSS-boende eller social hemtjänst framför personlig assistans ska man självfallet lyssna på det. Men av allt att döma tycker de som har assistansersättning att den insatsen har god träffsäkerhet och just därför föredrar de den framför andra.

Kraven på ökad träffsäkerhet i insatserna kan låta förledande attraktivt, men efter en närmare analys av begreppet, såsom det används i direktiven till LSS-utredningen, känner jag mig något skeptisk mot ambitionen.

Bengt Westerberg

F d ledare för Liberalerna (då Folkpartiet) och socialminister, ”pappa” till LSS- och assistansreformen