Fredrik Malmberg, statlig utredare – ”Att ta upp sjukvårdsåtgärder i bedömningen vore något helt nytt i personlig assistans”
Fredrik Malmberg vill bland annat ha en egenvårdslag, två nya grundläggande behov och en schablon för föräldraansvar. Han säger att utredningens förslag har ett brett stöd och han vill se ett snabbt genomförande.
– Det är angelägna förändringar som behöver genomföras så snart som möjligt.
Utredningen Stärkt rätt till personlig assistans - Ökad rättssäkerhet för barn, fler grundläggande behov och tryggare sjukvårdande insatser (SOU 2021:37) blev klar den 26 maj(se presskonferens vid överlämnandet). Förslagen innebär stärkt rätt till assistans för egenvård, tillsyn och föräldraansvar (se sammanfattning på Assistanskoll). Förslagen föreslås kunna bli lag 1 januari 2023.
Oklarheter ger osäker egenvård
Egenvård, det första huvudområdet i utredningen, är en hälso/sjukvårdsåtgärd som legitimerad sjukvårdspersonal bedömt att en person själv eller hens personlig assistent kan utföra. Utredningen föreslår att Socialstyrelsens föreskrifter för egenvård ersätts av en egenvårdslag. Utförarverksamheternas ansvar för egenvården föreslås dessutom regleras tydligare i LSS- Förordningen (1993:1090). Det finns idag stora problem i utförandet av egenvård, säger Fredrik Malmberg.
– Ett av de största problemen är att individuella patientsäkerhetsöverväganden inte alltid står i främsta rummet vid bedömningen av om en viss sjukvårdande insats bör utföras som egenvård eller inte.
Vad är det som styr istället?
– Det förekommer att uppgifter slentrianmässigt bedöms som egenvård för att det inte finns något annat alternativ för att patienten ska få komma hem. I vissa fall handlar det mer om att fördela kostnader än om vad som är bäst för patienten. I andra fall beslutas det om egenvård främst för att det är så inarbetat att föräldrarna eller assistenterna brukar göra vissa saker. Vi har till och med fått beskrivet att patienter kan känna dödsångest inför att skrivas ut från sjukhuset till en egenvård som idag kan vara enda alternativet till att förlora rätten till assistans.
Andra problem är enligt Fredrik Malmberg otydlighet om vem som har ansvaret för exempelvis samverkan, instruktioner och rådgivning om hur egenvården ska utföras.
– Allt sammantaget går ut över den enskilde assistansanvändaren och leder till att hen riskerar att få ett stöd som är mindre säkert.
Lag gör tydligare vad som gäller
Varför skulle då efterföljandet av reglerna kring egenvård bli bättre med en egenvårdslag istället för föreskrifter från Socialstyrelsen. Fredrik Malmberg svarar att en lag skulle göra det tydligare för alla inblandade parter.
– Vad gäller regelefterlevnad så har vi upplevt att det finns en vilja att göra rätt, men aktörerna har beskrivit att det har varit svårt att förstå vad som gäller. Det är många olika avvägningar som behöver göras och vi anser att en reglering därför bör ske på lagnivå. Genom vårt förslag blir regelverket tydligare samtidigt som det blir förankrat på en högre nivå.
Anordnare föreslås kunna utföra sjukvård
Utredningen föreslår även att assistansanordnare ska kunna göra ett avtal med en sjukvårdsregion om att utföra sjukvårdsuppgifter. Varje avtal ska vara individuellt för varje enskild assistansberättigad, säger Fredrik Malmberg.
– Avtalet ska avse just den person som ansöker om personlig assistans eller assistansersättning. I övrigt har vi inte föreslagit någon närmare reglering om vilka villkor som ska gälla, vad gäller ersättningsnivån eller liknande. Det blir det upp till avtalsparterna att själva komma överens om.
Vad behöver anordnarna göra för att klara att utföra sjukvårdsuppgifter i ett sådant avtal? Anställa sjuksköterskor?
– Detta är inte något som regleras i vårt förslag. Vilken kompetens som behövs beror på omständigheterna i det enskilda fallet. Det är sjukvårdshuvudmannen som behöver bedöma detta och ställa upp de kompetenskrav som de anser behövs för att en god och säker vård ska kunna ges.
Ser du någon risk att personlig assistans övergår till att bli mer sjukvård?
– Vårt förslag innebär att personer som idag inte hade kunnat få personlig assistans ges en sådan möjlighet. Avsikten är inte en sammanblandning av de två områdena hälso– och sjukvård och personlig assistans utan att de i viss utsträckning ska tillåtas samexistera för att den enskilde ska kunna få ett sammanhållet stöd.
Nytt att ta upp sjukvård vid assistansbedömningen
Redan idag avgörs det vid assistansbedömningen om en sjukvårdande insats är egenvård eller en sjukvårdande insats som då tillhör sjukvårdshuvudmannens ansvarsområde. Utredningens förslag innebär att sjukvårdande insatser som kan utföras av assistansanordnaren tas upp vid bedömningen, säger Fredrik Malmberg.
– Om det är en sjukvårdande insats som sjukvårdshuvudmannen ansvarar för behöver det finnas en överenskommelse redan vid assistansbedömningen om att uppgifterna ska utföras av personliga assistenter. Överenskommelsen, som ska vara individuell, behöver finnas på plats. Detta är viktigt för att undvika att det uppstår situationer där den enskilde riskerar att bli återbetalningsskyldig.
Särskilt aktuellt inom tex andningsvård
Att hälso- och sjukvårdsåtgärder på detta sätt tas upp vid bedömningen vore något helt nytt inom assistansen och innebär att de personer detta kan bli aktuellt för behöver planera detta inför sin ansökan. Både sjukvården och Försäkringskassa/kommun har en roll i att se till att upplysa den enskilde om denna möjlighet, fortsätter Fredrik Malmberg.
– I början kanske det kommer att vara svårt, men med tiden kan aktörerna förväntas bli mer vana vid hanteringen. Det kommer sannolikt att bli mer aktuellt inom vissa vårdområden – tex andningsvård.
Det kommer troligen behöva utvecklas en särskild organisation för detta, fortsätter Fredrik Malmberg.
– Inom vissa regioner har man redan liknande organisation på plats där man ingår avtal med assistansanordnare, har färdiga avtalsmallar, färdiga utbildningar osv.
Många med stödbehov har hamnat utanför
Utredningens andra huvudområde var tillsyn. Fredrik Malmberg säger att här behövs en omstart och utredningen föreslår därför att det femte grundläggande behovet ”annan hjälp som förutsätter ingående kunskap om den funktionshindrade” avskaffas och att det istället införs två nya grundläggande behov.
– Vi föreslår dels Kontinuerligt stöd som den enskilde till följd av sitt funktionshinder behöver för att förebygga att han eller hon fysiskt skadar sig själv, någon annan eller egendom, dels Kontinuerligt stöd som föranleds av varaktig eller långvarig medicinsk problematik där uteblivet stöd utgör allvarlig risk för liv eller hälsa, säger Fredrik Malmberg
Orsak – restriktiv rättspraxis
Bakgrunden till de två nya grundläggande behoven är den mer restriktiva rättspraxisen av tex Domen 3527-14 i Högsta Förvaltningsdomstolen som 2015 ledde till att det ”femte” grundläggande behovet bara beviljas vid psykisk funktionsnedsättning.
– Bakgrunden är att rättspraxis gjort det mycket svårt att beviljas tid för det ”femte” grundläggande behovet. Personer med stora behov av stöd hamnar idag utanför assistansen, säger Fredrik Malmberg.
Vilka grupper har hamnat utanför?
– Personer som behöver stöd nästan all vaken tid för att inte riskera att komma till skada till följd av ett riskfyllt beteende. Personer som har behov av stöd nästan dygnet runt för att inte riskera att komma till allvarlig skada på grund av medicinsk problematik och personer som är ur stånd att på egen hand klara av att tillgodose sina basala behov i form av exempelvis personlig hygien.
Ska inte delas upp i integritetsnära delar
Det föreslagna grundläggande behovet Kontinuerligt stöd som föranleds av varaktig eller långvarig medicinsk problematik där uteblivet stöd utgör en allvarlig risk för liv eller hälsa, föreslås dessutom på samma sätt som sondmatning och andning, inte kunna delas upp i integritetsnära delar av grundläggande behov. Detta för att behovet är kopplat till en allvarlig risk för den enskildes liv eller hälsa, säger Fredrik Malmberg.
– Vi anser att det är angeläget att ingen som behöver denna hjälp går miste om rätten till personlig assistans på grund av att hjälpbehovet delas upp i ”tillräckligt kvalificerade delar” respektive övriga delar.
Har ni resonerat kring att övriga grundläggande behov delas upp i integritetsnära delar, och om det behövs åtgärder mot det?
– Detta är en fråga som vi givetvis känner till men som inte har ingått i vårt uppdrag att lägga förslag kring.
Motiverande eller vägledande stöd
Domen 1997:28 i dåvarande Regeringsrätten ledde till att motivations och aktiveringsinsatser i mindre utsträckning kunde beviljas som personlig assistans. Detta kan kanske nu komma att ändras. Utredningen föreslår nämligen att kvalificerat motiverande eller vägledande stöd som är en förutsättning för att den enskilde ska klara sina grundläggande behov ska kunna beviljas som en del av alla andra grundläggande behov, säger Fredrik Malmberg.
– Även om en person har fysiska förutsättningar att utföra en viss praktisk uppgift kan det vara så att hen till följd av sina funktionsnedsättningar inte självständigt klarar av att utföra alla moment. Det kan till exempel vara svårt att förstå när ett visst moment behöver göras, att utföra momenten på ett tillräckligt utförligt sätt eller att avsluta momenten i tid. Det kan då behövas motiverande eller vägledande stöd, till exempel för att klara av att duscha eller få i sig mat.
Kan detta beröra personer med kognitiva/psykiska funktionsnedsättningar som ofta inte fått assistans pga domen 1997:28 i dåvarande Regeringsrätten?
– Vårt förslag innehåller inte några begränsningar när det gäller vilket grundläggande behov som stödbehovet ska vara kopplat till eller till vilken slags funktionsnedsättning som den enskilde ska ha.
Schablon för föräldraansvar
Utredningens tredje huvudområd var föräldraansvaret, dvs den tid som inte beviljas som personlig assistans därför att den anses ingå i förälderns naturliga uppgift. Här brister det i rättssäkerheten idag, säger Fredrik Malmberg. Det saknas förutsägbarhet och enhetlighet i bedömningarna, det saknas vägledning hur bedömningen ska gå till och hur stora tidsmässiga avdrag som ska göras.
– Utredningen föreslår därför att det dras av en schablontid för att ge enhetliga och förutsägbara bedömningar.
Hur stora ska schablonerna vara vid olika åldrar?
– Vi föreslår en tvådelad schablon (grundläggande respektive andra personliga behov) och olika avdrag i åldersspannet 0–1 år, 1–6 år, 7–11 år och 12–17 år.
Finns det en risk att schabloner gör att det inte blir en individuell bedömning?
– Schablonen innebär att ingen individuell bedömning görs just när det gäller hur stort avdrag som ska göras. Däremot föreslår vi att schablonen ska kombineras med en ventil som innebär att barn i vissa fall ska beviljas personlig assistans även om det endast återstår ett litet antal timmars behov av hjälp med grundläggande behov efter det att föräldraavdraget har gjorts.
Noll föräldraavdrag vid medicinsk problematik
Utredningen föreslår dessutom att inget föräldraavdrag ska göras för stödbehov som omfattas av det nya föreslagna grundläggande behovet Kontinuerligt stöd som föranleds av varaktig eller långvarig medicinsk problematik där uteblivet stöd utgör en allvarlig risk för liv eller hälsa.
– Detta är stödbehov som föräldrar normalt inte behöver tillgodose, och att inte få ändamålsenligt stöd kan innebära en stor påfrestning för dessa familjer, säger Fredrik Malmberg.
Upplever brett stöd för utredningens förslag
Utredningen har haft en expertgrupp där myndigheter, sakkunniga från departementen och intresseorganisationer varit företrädda. Fredrik Malmberg upplever att det finns en stor acceptans för förslagen bland alla som varit representerade av experter i utredningen.
– Under utredningsarbetet har vi arbetat intensivt med expertgruppen som granskat texter och gett återkoppling. Förslagen är ordentligt förankrade och det finns inte heller något särskilt yttrande i betänkandet vilket om något visar att förslagens huvudsakliga inriktning har ett stort stöd.
Har du fått signaler från regering och andra politiker att förslagen med sina kostnader är ok och skulle kunna genomföras?
– Det är ju regeringen som i enlighet med januariöverenskommelsen beslutat om utredningen och dess direktiv. Uppdraget till oss har handlat om att stärka assistansen på de punkter som pekats ut. Min bedömning är att det finns ett stort stöd bakom tanken att göra något åt de problem som utredningen visar.
Värt kostnaderna
På frågan varför politikerna bör ta de kostnader utredningens förslag innebär svarar Fredrik Malmberg att utredningen föreslår åtgärder som läker konsekvenserna av en olycklig praxisutveckling som drabbat många med omfattande behov, i synnerhet familjer med små barn med stora medicinska behov.
– Vi gör något åt rättsosäkerheten kopplat till föräldraansvar och vi åtgärdar den skevhet i systemet som leder till att personer som behöver avancerade sjukvårdande insatser i sin vardag kan tvingas acceptera att få den utförd som egenvård för att inte riskera att hamna utanför assistansen.
Hur ser du på att förslagen i din utredning kunnat läggas bara två år efter LSS–utredningens förslag som tvärtom föreslog stora besparingar?
– Jag nöjer mig med att konstatera att det är positivt att de direktiv jag haft att förhålla mig till har haft ett tydligt perspektiv om att rätten till assistans på några utpekade områden behöver stärkas
Behöver genomföras snarast möjligt
Socialminister Lena Hallengren sade på presskonferensen när utredningen presenterades den 26 maj att den nu ska gå på remiss. Assistanskoll frågar Fredrik Malmberg vad han bedömer krävs för att förslagen ska kunna bli lag 1 jan 2023 vilket utredningen föreslår.
– Det är svårt för mig att uttala mig om, men det är angelägna förändringar som vi bedömer att de behöver genomföras så snart som möjligt, säger Fredrik Malmberg.
Fredrik Malmberg intervjuades av Kenneth Westberg 2021-06-03
Vidare läsning